Solicitud de Cotización / Quote Form
Preguntas marcadas con un * son requeridas / Answers marked with a * are required.
Envíenos toda la información que le solicitamos a continuación y será contactado de inmediato por un representante nuestro en su país. Apreciamos su interés en nuestros productos.
Please provide all the information requested below and you will be contacted shortly by one of our representatives in your country. We appreciate your interest in our products.
1.
Información del Solicitante Principal / Principal Applicant Information:
*
Nombre (Name)
Apellidos (Last Name)
Email
Teléfono (Phone)
Ciudad (City)
País (Country)
Edad (Age)
2.
Quiere incluir dependientes en esta cotización? Do you want to include dependents in this quote?
*
Sí (Yes)
No
3.
Si la respuesta fue
Sí
, especifique la edad de los dependientes propuestos / If the answer was
Yes
, specify the age of the proposed dependents:
Edad / Age
Relación / Relation
Dependiente/ Dependent 1
Dependiente/ Dependent 2
Dependiente/ Dependent 3
Dependiente/ Dependent 4
Dependiente/ Dependent 5
4.
Ud. está interesado en /You are interested in:
*
Planes de Salud (Health Plans)
Programas de Asistencia (Assist Programs)
Planes de Accidentes Personales (Personal Accidents Plans)
Cáncer y Enfermedades Específicas (Cancer and Specific Illness)
Planes de Salud Grupal (Group Health Plans)
Planes de Vida (Life Plans)
Planes de Vida Grupal (Group Life Plans)
Otro (Especifique) /Other (Specify)
5.
Ud. está actualmente asegurado? / Are you currently insured?
*
Sí (Yes)
No
6.
Si su respuesta fue "SÍ", indique con cuáles compañías?/ If your answer was "YES", please indicate the companies you have insurance with.
7.
Comentarios Adicionales / Additional Comments:
8.
Es Ud. un Representante Autorizado de Redbridge? Si la respuesta es sí, complete la información a continuación, sino continue a la pregunta 9. / Are you a Redbridge's Authorized Representative? If the answer is yes, complete the information below, if not continue to question 9.
Código de Agente / Agent Code
Nombre Completo / Full Name
Email
Teléfono / Phone
9.
Como prefiere ser contactado? / How do you prefer to be contacted?
Phone
Email