Solicitud de Cotización Grupal/ Group Quote Form

Preguntas marcadas con un * son requeridas / Answers marked with a * are required.

Envíenos toda la información que le solicitamos a continuación y recibirá electrónicamente la cotización solicitada a la mayor brevedad posible. Apreciamos su interés en nuestros productos.

Send us all the information we request below and you will receive the requested quote electronically as soon as possible. We appreciate your interest in our products.

1. Información relacionada al Grupo / Group related Information: *

Nombre del Grupo (Group Name)
País (Country)
Cantidad Total de Participantes (Total Participant Quantity)
De ellos, ¿cuántos tienen entre 65 y 74 años? / Of them, how many are between 65 and 74 years old?
¿Cuántos entre 75 y 85? / How many between 75 and 85?

2. Qué programas quiere incluir en la cotización? / What programs do you want to include in the quote? *

Asistencia Funeral (Funeral Assistance)

Asistencia en el Hogar (Home Assistance)

Asistencia en la Carretera (Road Assistance)

Programa de Multi-asistencias (Multiassistance Program)

Asistencia al Viajero (Travel Assistance)

Otro (Especifique) /Other (Specify)

3. Si es está cotizando solamente Asistencia al Viajero, especifique que tipo de plan / If you are quoting only Traveler Assistance, specify what type of plan:

Unico Viaje / Single Trip

Múltiples Viajes / Multiple Trips

4. Si seleccionó Unico Viaje complete la información a continuación / If you selected "Single Trip" complete the information below:

Destino / Destination
Fecha de Inicio (mm/dd/aa) / Initial Date (mm/dd/yy)
Fecha de Terminación (mm/dd/aa) / Termination Date (mm/dd/yy)

5. Comentarios Adicionales / Additional Comments:

6. Información Referente al Agente / Agent Related Information *

Nombre de la Agencia o Agente / Agency or Agent Name
Email
Teléfono / Phone